Suaraindo.com — BPJS Kesehatan mengungkap adanya dugaan klaim fiktif (fraud) yang dilakukan oleh tiga rumah sakit di Indonesia, menyebabkan kerugian negara hingga miliaran rupiah.
Direktur Utama BPJS Kesehatan, Ali Ghufron Mukti, menyatakan bahwa indikasi kecurangan ini ditemukan oleh Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan Jaminan Kesehatan Nasional (PK-JKN) yang bekerja optimal mengidentifikasi kecurangan di ketiga rumah sakit tersebut.
“Untuk total biaya kecurangan dan siapa pelakunya, belum dapat kami jelaskan spesifik karena menyangkut kerahasiaan identitas dan proses penanganan yang masih berlangsung oleh tim,” kata Ghufron pada Jumat (26/7).
BPJS Kesehatan bersama Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), Kementerian Kesehatan (Kemenkes), dan Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP) terus melakukan penanganan kecurangan untuk ditindaklanjuti sesuai kewenangan masing-masing instansi.
Ghufron menjelaskan, jenis fraud dalam Program JKN tidak hanya mencakup klaim fiktif dan manipulasi klaim. Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 16 tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan serta Pengenaan Sanksi Administrasi Terhadap Kecurangan (fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan, jenis-jenis kecurangan meliputi:
1. Manipulasi diagnosis dan/atau tindakan
2. Cloning klaim dari pasien lain
3. Klaim palsu (phantom billing)
4. Penggelembungan tagihan obat dan/atau alat kesehatan (inflated bills)
5. Pemecahan episode pelayanan yang tidak sesuai indikasi medis
6. Rujukan semu
7. Tagihan atau klaim berulang
8. Memperpanjang lama perawatan tanpa indikasi medis
9. Manipulasi kelas perawatan
10. Penagihan tindakan yang tidak dilakukan
11. Tindakan pengobatan yang tidak sesuai indikasi medis
12. Admisi berulang
13. Penarikan biaya dari peserta tidak sesuai ketentuan
14. Suap dan/atau imbalan terkait Jaminan Kesehatan
15. Pemalsuan Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan dan Surat Izin Operasional Fasilitas Kesehatan
“Penyelesaian kasus fraud ketiga rumah sakit ini masih terus berproses. Kami berharap kasus ini bisa dituntaskan secepatnya dengan melibatkan para pemangku kepentingan terkait,” tambah Ghufron.
